KAZALAR NEDEN TEKRARLAYIP DURUYOR?(Asansör kazalarından iş kazalarına)/Çağatay Güler

Halk sağlığı uzmanları “haklı çıkmak” istemezler. Alınmayan koruyucu önlemlerin yol açabileceği tehlikeleri ve risk artışını öngörür, bilimsel gerekçelerini sunar, uyarırlar. Ne yazık ki görmek istemeyen gözler, duymak istemeyen kulaklar, yerine getirilmeyen sorumluluklar öngörülerini haklı çıkarır. Uyarısı yapılan olumsuzluk; kaza, salgın, afet, çevresel yıkım, yangın vb. başa geldiğinde yetkililer “olayla ilgili inceleme, soruşturma” başlatıldığını söylerler. Bu yaklaşım çoğu kez gerekli koruyucu önlemleri almamış olan birilerinin ehliyetsizliğini, sorumsuzluğunu ve liyakatsizliğini örtbas etmeye yönelik bir aldatmacadır.

“Olay analizi” de denen “kaza analizi”, kaza ya da olayın neden oluştuğunu belirlemek ve gelecekte benzer olayların yaşanmasını önlemek amacıyla, olayın koşullarını, nedenlerini ve sonuçlarını inceleme sürecidir. Önceliği suçluyu ya da sorumluluğun kimde olduğunu bulmak değildir. O yönetim ve güvenlik birimlerinin işidir.  Bu süreç gelişmiş ülkelerde; kazaların, “ramak kalma” durumlarının ve olumsuz olayların temel nedenleriyle katkıda bulunan etmenleri belirlemek için işyeri güvenliği, ulaşım, sağlık hizmetleri ve mühendislik dahil birçok alanda yaygın olarak kullanılmaktadır.

“Ramak kalma” durumları toplumumuzda “ucuz atlattın,” “verilmiş sadakan varmış,” “az kaldı gözüne gelecekti,” “kıl payı kurtuldun,” “hadi geçmiş olsun” denilerek geçiştirilen olaylardır. Oysa bunlar çoğu ölümcül kazaların ayak sesleridir ve kaza analizi  yaklaşımıyla değerlendirilebilselerdi birçok kaza önlenebilirdi. Yangınlar, asansör kazaları, patlamalar, maden kazaları vb. bu açıdan incelenebilseydi, bunların habercisi olan birçok ramak kalma durumunun söz konusu olduğu ancak üzerinde durulmadığı anlaşılabilecekti.

Kaza analizlerinde tarafsız ve önyargısız olunmalıdır. Suçlu aramak yerine olgusal gerçekleri ve kanıtları toplamaya odaklanmalıdır. Kazalar bir sistem içindeki karmaşık etkileşimlerin sonucu olarak düşünülmeli; iveğen, yüzeysel durumlardan çok, derinlerdeki temel nedenler belirlenmelidir. Temel nedenler genellikle örgütsel, teknik ya da insani etmenler biçiminde sınıflandırılabilir. Olayın tüm boyutlarıyla anlaşılması için analiz sürecine farklı bakış açılarına sahip uzmanlar katılmalıdır.

Olay sadece “asansör düştü”, “yangın çıktı”, “patlama oldu” meselesi değildir. Nedensellik aşamasında yakın (son); altta yatan (katkıda bulunan) ve temel nedenler belirlenir. Böylece kazaya yol açan tüm etmenler belirlenmiş olur. Analizin ergonomi aşaması insan hatalarının, verilen kararların, iletişimin ve insanla ilgili diğer etmenlerin kazadaki rolünü inceler. Tasarım, eğitim ve uygulama süreçleriyle insan hatalarını nasıl azaltabileceği değerlendirilir. Kazada etken olabilecek örgütsel kültür, politika, işlem ve yönetim uygulamaları da belirlenmelidir.

Bütün bunlardan sonra gelecekte benzer kazaları önlemeye yönelik öneriler geliştirilir. Bu öneriler temel nedenleri ele almalı ve net eylem öğelerini, sorumlulukları ve zaman çizelgelerini içermelidir. Sürekli iyileştirme düzeni, yasal ve mevzuat bağlantıları, eğitim gereksinimleri açıklanmalıdır.

 

Bütün bunlar “müfettiş teftişleri” ya da “yapanın bile niye yaptığını bilmediği hazırladığı rapordan kolayca anlaşılan soruşturmalarla” gerçekleştirilemez. Bizde gerçek anlamda bir kaza analizi örneği bulunmamaktadır. Güvenliği artırmak ve gelecekteki kazaları önlemek için yaşamsal bir araç olan kaza analizi kullanılmadığına göre, oluşan tüm kazaların katmerlenerek yineleneceğini öngörmek kehanet olmayacaktır.

 

cevresagligi.org’da yayımlanan yazılardan kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir